تتكون حزمة الشكاوى الرسمية هذه من مجلس مكافحة التلوث في إلينوي (المجلس) من أربعة أجزاء: | |
· | المواد التوضيحية |
· | شكوى رسمية - نموذج |
· | إشعار إيداع - نموذج |
· | توثيق الخدمة - نموذج |
هذه المواد هي لأغراض إعلامية عامة فقط ولا تشكل نصيحة قانونية أو بديلاً عن أحكام أي قانون أو قاعدة أو لائحة. حزمة الشكاوى الرسمية هذه متاحة على موقع مجلس الإدارة (www.ipcb.state.il.us) ومن كاتب المجلس. | |
مواد إيضاحية | |
يمكن لأي شخص تقديم شكوى رسمية إلى مجلس الإدارة. عندما تقدم شكوى رسمية ، فإنك ، بصفتك "المشتكي" ، تبدأ بإجراء تنفيذي أمام مجلس الإدارة. تُعرف الشكوى الرسمية التي يقدمها أي شخص بخلاف المدعي العام في إلينوي أو النائب العام للولاية (على سبيل المثال ، مواطن واحد أو أكثر ، أو جمعية ، أو مجموعة مواطنين ، أو شركة) باسم "إجراء تنفيذي للمواطنين". | |
من خلال تقديم شكوى رسمية ، فإنك تتحمل مسؤولية أن تثبت لمجلس الإدارة أن الفرد أو الكيان الذي تشتكي منه ، المسمى "المدعى عليه" ، قد ارتكب انتهاكًا. يجب أن تدعي شكواك الرسمية على وجه التحديد أي شرط مما يلي تعتقد أن المدعى عليه قد انتهك: | |
· | قانون حماية البيئة (Act) |
· | لوائح المجلس |
· | أمر مجلس الإدارة |
· | تصريح صادر عن وكالة حماية البيئة في إلينوي (IEPA) |
IEPA غير مطلوب للتحقيق في ادعاءاتك. لا يمكن لمجلس الإدارة تقديم المشورة القانونية لك. إذا قبل مجلس الإدارة شكواك الرسمية ، فستحتاج عمومًا إلى إعداد وتقديم مستندات أخرى إلى المجلس ، بالإضافة إلى تقديم قضيتك رسميًا في جلسة استماع عامة. لا يمكن لموظفي مجلس الإدارة إعداد هذه المستندات لك أو التحدث نيابة عنك. |
إعداد وتقديم شكوى رسمية وتقديمها
بمجرد أن يتلقى مكتب كاتب الشكوى شكواك الرسمية ، سيقوم الكاتب بتعيين رقم ملف القضية (على سبيل المثال ، PCB 20-139) لقضيتك. بعد تقديمك لوثائق Clerk بأنك أكملت خدمة شكواك الرسمية على كل مدعى عليه ، سيقوم مجلس الإدارة بجدولة الشكوى للمراجعة الأولية في اجتماع المجلس. يراجع مجلس الإدارة أولاً شكوى رسمية لتحديد ما إذا كانت "مكررة" أو "تافهة" بالمعنى المقصود في القسم 31 (د) (1) من القانون (415 ILCS 5/31 (د) (1)) والقسم 101.202 من القواعد الإجرائية لمجلس الإدارة (35 Ill. Adm. Code 101.202 (تعريف المصطلحين "المكرر" و "التافه")).
"مكررة" تعني أن الشكوى الرسمية مطابقة أو مشابهة إلى حد كبير لقضية معروضة على مجلس الإدارة أو منتدى آخر. انظر 35 قانون الأدميرال 103.212 (أ) والبند 10 من نموذج الشكوى الرسمية. تعني كلمة "تافه" أن الشكوى تسعى إلى الحصول على إعفاء من أن مجلس الإدارة ليس لديه السلطة لمنح أو يفشل في تحديد سبب الدعوى الذي يمكن لمجلس الإدارة منح إعفاء بناءً عليه. راجع 35 قانون الإدارة الأولية 103.212 (أ) والبنود من 5 إلى 9 من نموذج الشكوى الرسمية. على سبيل المثال ، يتمتع مجلس الإدارة بسلطة أن يأمر المدعى عليه بالتوقف عن التلوث ودفع غرامة ، أو تنفيذ تدابير مكافحة التلوث ، أو إجراء تنظيف أو سداد تكاليف التنظيف. ومع ذلك ، لا يملك المجلس سلطة منح أتعاب المحاماة لمقدم شكوى مواطن.
إذا وجد مجلس الإدارة أن الشكوى الرسمية إما مكررة أو تافهة ، فسيقوم مجلس الإدارة برفض الشكوى وإعلامك أنت وكل مدعى عليه بقراره. بموجب القانون ، يمكنك طلب الإغاثة من الانتهاك المزعوم في محكمة الدائرة (انظر 415 ILCS 5/45 (b)) ، أو يمكنك تقديم استئناف على قرار المجلس أمام محكمة الاستئناف (انظر 415 ILCS 5/41 (أ)).
ومع ذلك ، إذا وجد مجلس الإدارة أن الشكوى الرسمية ليست مكررة أو تافهة ، فسيقبل المجلس عمومًا القضية للاستماع ويعين ضابط جلسة استماع. سيتصل ضابط جلسة الاستماع بعد ذلك بالأطراف لتحديد مواعيد عقد مؤتمرات الحالة الهاتفية وجلسة استماع. في جلسة الاستماع ، يجب عليك ، بصفتك المشتكي ، تقديم أدلة ، مثل الشهادة المحلفة ، لإثبات أن المدعى عليه قد ارتكب الانتهاك أو الانتهاكات المزعومة في الشكوى الرسمية.
ضرورة وجود محام
إذا كان لديك أي أسئلة ، يرجى الاتصال بمكتب Clerk's على (312) 814-3629. | |
)
|
||
)
|
||
)
|
||
)
|
||
[أدخل اسمك (أسماءك) في الفراغ أعلاه]
|
)
|
|
المشتكي (المشتكين) ،
|
)
|
|
)
|
||
الخامس.
|
)
|
ثنائي الفينيل متعدد الكلور 20- |
)
|
[لاستخدام المجلس فقط]
|
|
)
|
||
)
) |
||
[أدخل اسم (أسماء) الملوث المزعوم في
الفضاء أعلاه] |
)
) |
|
المستجيب (ق)
|
)
|
1.
معلومات الاتصال الخاصة بك
|
| |
اسم:
|
||
عنوان الشارع:
|
||
مقاطعة:
|
||
ولاية:
|
||
رقم الهاتف:
|
() -
|
2.
مكان يمكن الاتصال بك فيه خلال ساعات العمل العادية (إذا كان مختلفًا عما ورد أعلاه)
|
| |
اسم:
|
||
عنوان الشارع:
|
||
مقاطعة:
|
||
ولاية:
|
||
رقم الهاتف:
|
() -
|
3.
اسم وعنوان المدعى عليه (الملوث المزعوم)
|
| |
اسم:
|
||
عنوان الشارع:
|
||
مقاطعة:
|
||
ولاية:
|
||
رقم الهاتف:
|
() -
|
4.
|
صِف نوع العمل أو النشاط الذي تدعي أنه يسبب التلوث أو يسمح به (على سبيل المثال ، شركة تصنيع ، ورشة إصلاح منازل) وأدخل عنوان مصدر التلوث إذا كان مختلفًا عن العنوان أعلاه.
|
5.
|
اذكر أقسامًا محددة من قانون حماية البيئة أو لوائح مجلس الإدارة أو أمر مجلس الإدارة أو التصريح الذي تزعم أنه تم انتهاكه أو يتم انتهاكه.
|
6. صف نوع التلوث الذي تزعمه (على سبيل المثال ، الهواء والرائحة والضوضاء والمياه والصرف الصحي الاحتياطية والنفايات الخطرة) وموقع التلوث المزعوم. كن محددًا قدر الإمكان في وصف التلوث المزعوم.
7. صف مدة ووتيرة التلوث المزعوم. كن محددًا بقدر ما تستطيع بشكل معقول بشأن الوقت الذي لاحظت فيه التلوث المزعوم لأول مرة ، ومدى تكراره ، وما إذا كان لا يزال مستمراً (بما في ذلك مواسم السنة والتواريخ وأوقات اليوم إذا كانت معروفة).
8. صِف أي آثار سيئة تعتقد أن التلوث المزعوم له أو كان له على صحة الإنسان ، أو على الحياة النباتية أو الحيوانية ، أو على البيئة ، أو على التمتع بالحياة أو الممتلكات ، أو على أي عمل أو نشاط قانوني.
9. صِف الإعفاء الذي تسعى إليه من مجلس الإدارة (على سبيل المثال ، أمر يطلب من المدعى عليه التوقف عن التلويث ، أو اتخاذ تدابير للحد من التلوث ، أو إجراء تنظيف ، أو سداد تكاليف التنظيف ، أو تغيير تشغيله ، أو دفع غرامة مدنية (لاحظ أن المجلس لا يمكنه الأمر المدعى عليه لدفع أتعاب المحامي الخاصة بك أو أي نفقات نثرية تتكبدها من خلال متابعة إجراء تنفيذي)).
10. حدد أي حالة متطابقة أو مشابهة إلى حد كبير تعرف أنها تم تقديمها أمام مجلس الإدارة أو في منتدى آخر ضد هذا المدعى عليه لنفس التلوث المزعوم (لاحظ أنك لا تحتاج إلى تضمين أي شكاوى تم تقديمها إلى وكالة حماية البيئة في إلينوي أو أي وحدة تابعة للحكومة المحلية).
11. حدد ما إذا كنت تمثل (أ) نفسك كفرد أو (ب) ملكيتك الفردية غير المسجلة. حدد أيضًا ما إذا كنت محاميًا ، وإذا كان الأمر كذلك ، ما إذا كنت مرخصًا ومسجلًا لممارسة القانون في إلينوي. (بموجب قانون إلينوي ، يجب تمثيل جمعية أو مجموعة مواطنين أو وحدة تابعة للحكومة المحلية أو شركة أمام مجلس الإدارة بواسطة محامٍ. وأيضًا ، لا يمكن للفرد غير المحامي تمثيل فرد آخر أو أفراد آخرين أمام المجلس. ومع ذلك ، يُسمح للفرد غير المحامي بتمثيل (أ) نفسه أو نفسها كفرد أو (ب) ملكية فردية غير مدمجة ، على الرغم من أن الفرد قد يفضل تمثيل محامٍ.)
12. (توقيع المشتكي)
شهادة
(اختيارية لكن مشجعة)
أنا ، _________________________________________________ ، عند القسم أو التأكيد ، أصرح بأنني قد قرأت ما تقدم وأنه دقيق على حد علمي.
____________________________________________
(توقيع المشتكي)
اشتركت وأقسمت قبلي
هذا اليوم
من 20.
___________________________
كاتب العدل
تنتهي عمولتي: ______________________
إشعار الإيداع
ملاحظة لمقدم الشكوى: يجب أن يرفق إشعار التقديم هذا بالشكوى الرسمية وتوثيق الخدمة. بمجرد الانتهاء من إشعار التقديم ، والشكوى الرسمية ، وتوثيق الخدمة ، يجب عليك تقديم هذه المستندات الثلاثة إلى كاتب المجلس وتقديم نسخة من كل مستند على كل مدعى عليه.
يرجى ملاحظة أنني قدمت اليوم ، ______________________________________ إلى كاتب مجلس مكافحة التلوث في إلينوي (المجلس) شكوى رسمية ، يتم تقديم نسخة منها إليك مع إشعار التقديم هذا. قد يُطلب منك حضور جلسة استماع في تاريخ يحدده مجلس الإدارة.
قد يؤدي عدم تقديم إجابة على هذه الشكوى في غضون 60 يومًا إلى عواقب وخيمة. سيعني عدم الإجابة أن جميع الادعاءات الواردة في الشكوى سيتم اعتبارها كما لو تم قبولها لأغراض هذا الإجراء. إذا كانت لديك أي أسئلة حول هذا الإجراء ، فيجب عليك الاتصال بمسؤول الجلسة المعين لهذه الإجراءات ، أو مكتب كاتب العدل أو محامٍ. 35 قانون الأدميرال الأول 103.204 (و).
توقيع المشتكي
شارع
المدينة ، الولاية ، الرمز البريدي
تاريخ
معلومات للمجيب الذي يتلقى شكوى رسمية
تم إعداد المعلومات التالية من قبل مجلس الإدارة لأغراض إعلامية عامة فقط ولا تشكل نصيحة قانونية أو بديلاً عن أحكام أي قانون أو قاعدة أو لائحة. تم العثور على معلومات حول عملية تقديم الشكوى الرسمية أمام مجلس الإدارة في قانون حماية البيئة (القانون) (415 ILCS 5) والقواعد الإجرائية لمجلس الإدارة (35 Ill. Adm. Code 101، 103). يمكن الوصول إليها على موقع مجلس الإدارة ( www.ipcb.state.il.us ). فيما يلي ملخص لبعض أهم النقاط في القانون والقواعد الإجرائية لمجلس الإدارة.
قبول مجلس الإدارة شكوى رسمية للجلسة ؛ حركات
لن يقبل مجلس الإدارة هذه الشكوى الرسمية للاستماع إليها إذا وجد المجلس أنها إما "مكررة" أو "تافهة" بالمعنى المقصود في القسم 31 (د) (1) من القانون (415 ILCS 5/31 (d) ( 1)) والقسم 101.202 من القواعد الإجرائية لمجلس الإدارة (35 قانونًا إداريًا غير رسمي 101.202 (تعريفات المصطلحين "مكرر" و "تافه")). "الازدواجية" تعني أن الشكوى مطابقة أو مشابهة إلى حد كبير لقضية معروضة على مجلس الإدارة أو منتدى آخر. انظر 35 قانون الإدارة الأولية 103.212 (أ) والبند 10 من الشكوى الرسمية.
تعني كلمة "تافه" أن الشكوى الرسمية تسعى إلى الحصول على إعفاء من أن مجلس الإدارة ليس لديه السلطة لمنح أو يفشل في تحديد سبب الدعوى الذي يمكن لمجلس الإدارة منح الإغاثة بناءً عليه. على سبيل المثال ، يتمتع مجلس الإدارة بسلطة إصدار أوامر للمدعى عليه بالتوقف عن التلوث ودفع غرامة مدنية ، أو تنفيذ إجراءات مكافحة التلوث ، أو إجراء عملية تنظيف أو سداد تكاليف التنظيف. ومع ذلك ، لا يملك المجلس سلطة منح أتعاب المحاماة لمقدم شكوى مواطن. راجع 35 قانون الإدارة الأولية 103.212 (أ) والبنود من 5 إلى 9 من الشكوى الرسمية.
إذا كنت تعتقد أن هذه الشكوى الرسمية مكررة أو تافهة ، فيمكنك تقديم اقتراح إلى مجلس الإدارة ، في غضون 30 يومًا من تاريخ تلقيك للشكوى ، مطالبة مجلس الإدارة بعدم قبول الشكوى للاستماع. يجب أن يذكر الاقتراح الحقائق التي تدعم اعتقادك بأن الشكوى مكررة أو تافهة. المذكرات والإفادات الخطية وأي مستندات أخرى ذات صلة قد ترافق الاقتراح. انظر 35 ، قانون العميد الأول 101.504 ، 103.212 (ب). إذا كنت بحاجة إلى أكثر من 30 يومًا لتقديم طلب يدعي أن الشكوى مكررة أو تافهة ، فيجب عليك تقديم طلب لتمديد الوقت في غضون 30 يومًا بعد تلقيك الشكوى. يجب أن تذكر أي حركة لتمديد الوقت سبب حاجتك إلى مزيد من الوقت ومقدار الوقت الإضافي الذي تحتاجه. إن تقديم طلب في الوقت المناسب يدعي أن الشكوى الرسمية مكررة أو تافهة سيبقى فترة 60 يومًا لتقديم إجابة على الشكوى. انظر 35 ، قانون الإدارة العليا 103.204 (هـ) ، 103.212 (ب) ؛ انظر أيضًا 35 قانون الإدارة الأولية 101.506 (بشكل عام ، يجب تقديم جميع طلبات الإضراب أو الرفض أو الطعن في كفاية أي مرافعة في غضون 30 يومًا بعد إرسال المستند المطعون فيه).
يجب على الطرف الذي يقدم اقتراحًا "تقديم" الاقتراح إلى كاتب المجلس و "إرسال" نسخة من الحركة على كل من الأطراف الأخرى في الإجراء. يتم تحديد متطلبات الإيداع والخدمة الخاصة بمجلس الإدارة في قواعده الإجرائية (35 رمز Adm. 101.300 ، 101.302 ، 101.304) ، والموجودة على موقع مجلس الإدارة (www.ipcb.state.il.us).
إذا لم تقدم طلبًا إلى مجلس الإدارة في غضون 30 يومًا بعد تاريخ تلقيك الشكوى الرسمية ، فقد يجد المجلس أن الشكوى ليست مكررة أو تافهة ويقبل القضية للاستماع إليها دون أي تدخل منك. سيقوم مجلس الإدارة بعد ذلك بتعيين ضابط جلسة استماع والذي سيتصل بك لتحديد أوقات لعقد مؤتمرات الحالة الهاتفية وجلسة استماع. انظر 35 قانون الأدميرال الثالث 103.212 (أ).
الرد على الشكوى
لديك الحق في تقديم إجابة على هذه الشكوى الرسمية في غضون 60 يومًا بعد تلقيك للشكوى. إذا قدمت طلبًا في الوقت المناسب يدعي أن الشكوى مكررة أو تافهة ، أو اقتراحًا بالإضراب أو الرفض أو الطعن في كفاية الشكوى ، فيمكنك تقديم إجابة في غضون 60 يومًا بعد صدور قرار مجلس الإدارة بشأن طلبك. انظر 35 ، قانون الأدميرال رقم 101.506 ، 103.204 (د) ، (هـ) ، 103.212 (ب).
قد يؤدي عدم تقديم إجابة على الشكوى الرسمية في غضون 60 يومًا بعد تلقيك شكوى إلى عواقب وخيمة. إن عدم تقديم إجابة في الوقت المناسب يعني أن جميع الادعاءات الواردة في الشكوى الرسمية سيتم اعتبارها كما لو كنت قد اعترفت بها لأغراض هذه الدعوى. إذا كانت لديك أي أسئلة حول هذا الإجراء ، فيجب عليك الاتصال بمسؤول الجلسة المعين لهذه الإجراءات ، أو مكتب كاتب العدل ، أو محامٍ. انظر 35 ، قانون الأدميرال 103.204 (و).
ضرورة وجود محام
بموجب قانون ولاية إلينوي ، يجب تمثيل الجمعية أو مجموعة المواطنين أو وحدة الحكومة المحلية أو الشركة أمام مجلس الإدارة بمحام. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن للفرد الذي ليس محاميًا تمثيل فرد آخر أو أفراد آخرين أمام المجلس. ومع ذلك ، حتى إذا لم يكن الفرد محاميًا ، فيُسمح له بتمثيل (1) نفسه أو نفسها كفرد أو (2) ملكيته الفردية غير المسجلة. انظر 35 قانون الإدارة الأولية 101.400 (أ). قد يرغب مثل هذا الفرد مع ذلك في أن يكون له محامٍ يقوم بإعداد إجابة وأي اقتراحات أو ملخصات ، وتقديم دفاع في جلسة الاستماع.
التكاليف
في الدفاع ضد هذه الشكوى الرسمية ، أنت مسؤول عن أتعاب المحاماة وتكرار الرسوم ونفقات السفر وأتعاب الشهود وأي تكاليف أخرى قد تتكبدها أنت أو محاميك. لا يتطلب المجلس أي رسوم إيداع لتقديم إجابتك إلى المجلس أو أي مستند آخر في إجراءات التنفيذ. سيدفع المجلس تكاليف جلسات الاستماع الخاصة به (على سبيل المثال ، إيجار غرفة السمع ، ورسوم تقديم تقارير المحكمة ، ونفقات ضابط الاستماع).
إذا كان لديك أي أسئلة ، يرجى الاتصال بمكتب Clerk's على (312) 814-3629.
توثيق الخدمة
ملاحظة لمقدم الشكوى: يجب أن يكون توثيق الخدمة هذا مصحوبًا بالشكوى الرسمية وإشعار التقديم. بمجرد الانتهاء من توثيق الخدمة والشكوى الرسمية وإشعار التقديم ، يجب عليك تقديم هذه المستندات الثلاثة إلى كاتب المجلس وتقديم نسخة من كل مستند على كل مدعى عليه.
تم تصميم هذا النموذج لتوثيق الخدمة للاستخدام من قبل غير محامٍ ويجب أن يكون موثقًا ، أي أنه "شهادة خطية" للخدمة. يجوز للمحامي تعديل النموذج لاستخدامه كـ "شهادة" خدمة ، والتي لا يلزم توثيقها.
إفادة خطية من الخدمة
أنا ، الموقع أدناه ، عند القسم أو التأكيد ، أصرح أنه في التاريخ الموضح أدناه ، قمت بإرسال نسخ من الشكوى الرسمية وإشعار التسجيل المرفقة على المدعى عليه على العنوان المدرج أدناه بإحدى الطرق التالية: [حدد واحدة فقط - أ أو ب أو ج أو د أو هـ]
A. _____ بريد الولايات المتحدة أو شركة النقل التجارية التابعة لجهة خارجية مع توقيع المستلم المسجل بواسطة خدمة البريد الأمريكية أو شركة النقل التجارية التابعة لجهة خارجية عند التسليم. مرفق معه تأكيد التسليم من خدمة البريد الأمريكية أو الناقل التجاري لجهة خارجية والذي يحتوي على توقيع المستلم ويظهر تاريخ التسليم كـ _________________ [الشهر / التاريخ] ، 20__. [أرفق تأكيد التسليم الموقع الذي يوضح تاريخ التسليم.]
B. _____ بريد الولايات المتحدة أو شركة النقل التجارية التابعة لجهة خارجية مع تسجيل توقيع المستلم أو تسجيله بواسطة خدمة البريد الأمريكية أو شركة النقل التجارية التابعة لجهة خارجية عند التسليم. ومع ذلك ، فإن تأكيد التسليم من خدمة البريد الأمريكية أو الناقل التجاري التابع لجهة خارجية والذي يحتوي على توقيع المستلم غير متاح لي في الوقت الحالي. في _________________ [الشهر / التاريخ] ، 20__ ، بحلول وقت __: __ صباحًا / مساءً ، في _____________________________________________________________ [العنوان الذي قدمت فيه المستندات إلى خدمة البريد الأمريكية أو شركة النقل التجارية التابعة لجهة خارجية] ، نسخ من الشكوى الرسمية المرفقة تم تقديم وإشعار التسجيل إلى خدمة البريد الأمريكية أو الناقل التجاري لجهة خارجية ، مع ظهور عنوان المدعى عليه على الظرف أو الحزمة التي تحتوي على هذه المستندات ، وبرسوم البريد أو التسليم المناسبة المدفوعة مسبقًا. [في غضون سبعة أيام بعد أن يصبح متاحًا لك ، قم بتقديم تأكيد التسليم إلى كاتب المجلس - يحتوي على توقيع المستلم ويظهر تاريخ التسليم - وحدد الشكوى الرسمية التي يتوافق معها تأكيد التسليم.]
C. _____ الخدمة الشخصية وأنا قمت بالتسليم الشخصي في _________________ [الشهر / التاريخ] ، 20__ ، بحلول وقت __: __ صباحًا / مساءً.
د _____ الخدمة الشخصية وشخص آخر قام بالتسليم الشخصي. مرفق هو شهادة الخدمة الموقعة من قبل الشخص الآخر (أو إعلان الخدمة الموقع بواسطة خادم المعالجة) الذي قام بالتسليم الشخصي ، مع إظهار تاريخ التسليم كـ _________________ [الشهر / التاريخ] ، 20__. [أرفق إفادة أو إقرارًا موقعًا من الشخص الآخر يوضح تاريخ التسليم.]
E. _____ الخدمة الشخصية وشخص آخر قاما أو سيقومان بالتسليم الشخصي. ومع ذلك ، فإن شهادة الخدمة الموقعة من قبل الشخص الآخر (أو إعلان الخدمة الموقع بواسطة خادم العملية) الذي قدم أو سيقوم بإجراء التسليم الشخصي غير متاح لي في الوقت الحالي. في _________________ [الشهر / التاريخ] ، 20__ ، بحلول وقت __: __ صباحًا / مساءً ، في ____________________________________________________________________ [العنوان الذي قدمت فيه المستندات إلى الشخص الذي يقوم بالتسليم الشخصي] ، كانت نسخ الشكوى الرسمية المرفقة وإشعار التسجيل المقدمة إلى ________________ [اسم الشخص الذي يقوم بالتسليم الشخصي] ، مع ظهور عنوان المدعى عليه على الظرف أو الطرد الذي يحتوي على هذه المستندات ، وبرسوم التوصيل المناسبة المدفوعة مسبقًا. [في غضون سبعة أيام بعد أن يصبح متاحًا لك ، قم بتقديم إفادة خطية أو إعلان خدمة إلى كاتب المجلس - يتضمن توقيع الشخص الذي قام بالتسليم الشخصي ويظهر تاريخ التسليم - وحدد الشكوى الرسمية التي قدمتها تلك الإفادة أو يتوافق الإعلان.]
عنوان المجيب:
اسم
شارع
المدينة ، الولاية ، الرمز البريدي
(اذكر اسم كل مستجيب وعنوانه إذا كان هناك عدة مستجيبين)
توقيع المشتكي
شارع
المدينة ، الولاية ، الرمز البريدي
تاريخ
اشتركت وأقسمت قبلي
هذا اليوم
من 20.
___________________________
كاتب العدل
تنتهي عمولتي: ______________________________